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본인부담상한제는 건강보험 가입자의 의료비 부담을 완화하기 위해 일정 금액 이상을 초과한 진료비를 환급해주는 제도입니다.
고액의 진료비 지출로 인한 경제적 부담을 줄이고, 모든 국민이 안정적으로 의료서비스를 이용할 수 있도록 설계되었습니다.
이번 글에서는 본인부담상한제의 개념, 신청 자격, 절차, 유의사항까지 꼼꼼하게 안내드리겠습니다.
📝 본인부담상한제란?
본인부담상한제는 동일 연도에 부담한 건강보험 본인부담금이 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 초과하면 그 초과 금액을 환급해주는 제도입니다.
| 구 분 | 내 용 |
| 시행 주체 | 국민건강보험공단 |
| 적용 대상 | 건강보험 가입자(직장가입자, 지역가입자) |
| 환급 기준 | 연간 본인부담금이 소득구간별 상한액 초과 시 |
| 환급 방법 | 본인 신청 또는 공단 자동 지급 |
※ 비급여 진료비, 선택진료비, 상급병실료 차액 등은 본인부담상한제 적용 대상에 포함되지 않습니다.
📌 상한액 기준
소득 수준에 따라 본인부담상한액은 달라집니다. 국민건강보험공단은 매년 소득 분위별 상한액을 고시합니다.
| 소득 구간 | 상한액(2025년 기준) |
| 1~3분위 | 83만 원 |
| 4~5분위 | 150만 원 |
| 6~7분위 | 300만 원 |
| 8분위 | 400만 원 |
| 9분위 | 500만 원 |
| 10분위 | 600만 원 |
※ 상한액은 매년 변동될 수 있으므로 공단 홈페이지에서 최신 정보를 확인해야 합니다.
⚙️ 본인부담상한제 신청 절차
본인부담상한제 환급은 두 가지 방법으로 진행됩니다. 일부는 공단에서 자동 지급되며, 일부는 본인이 직접 신청해야 합니다.
1. 공단 자동 지급
• 공단에서 본인부담금 합산액을 연말에 자동 계산
• 상한액을 초과한 금액을 자동 환급 (계좌 등록 필요)
• 별도의 신청 없이 지급되지만, 계좌가 미등록 상태라면 신청 필요
2. 본인 신청
• 자동 지급 대상이 아닌 경우 직접 공단에 신청
• 온라인, 방문, 우편, 팩스를 통해 가능
📄 제출 서류
본인 신청 시 다음 서류를 준비해야 합니다.
| 서류 종류 | 상세 내용 |
| 환급 신청서 | 공단 양식 |
| 신분증 사본 | 본인 확인용 |
| 계좌 통장 사본 | 환급금 입금 계좌 |
| 기타 | 대리 신청 시 위임장, 대리인 신분증 사본 |
🔍 신청 방법
본인부담상한제 신청은 오프라인과 온라인 모두 가능합니다.
오프라인 신청
• 국민건강보험공단 지사 방문
• 신분증, 통장 사본 제출 후 신청서 작성
• 처리 완료 후 계좌로 환급금 입금
온라인 신청
• 국민건강보험공단 홈페이지 접속 (https://www.nhis.or.kr)
• 공동인증서 또는 간편인증 로그인
• [민원신청] → [본인부담상한제 환급 신청] 메뉴 선택
• 신청서 작성 및 계좌 등록 후 제출
📅 환급 소요 기간
• 신청 후 보통 1~2개월 내 지급
• 계좌 등록이 지연되면 지급 시기도 늦어질 수 있음
• 자동 환급의 경우 별도 신청 없이 8월~10월 사이 일괄 지급
⚠️ 유의사항과 실무 팁
• 비급여 항목은 본인부담상한제 적용 제외
• 과거 3년 이내의 미환급 금액은 소급 신청 가능
• 환급금 통지를 받았는데 미수령 상태라면 반드시 공단에 문의
• 계좌 변경 시 즉시 공단에 업데이트 필요
🌐 신청 및 참고 사이트
| 구 분 | 사이트명 | 접속 주소 |
| 온라인 신청 | 국민건강보험공단 | https://www.nhis.or.kr |
| 민원 서비스 | 정부24 | https://www.gov.kr |
| 전화 문의 | 국민건강보험 콜센터 | 1577-1000 |
✨ 마무리
본인부담상한제는 예상치 못한 고액의 진료비로부터 가계 부담을 줄이는 안전장치 역할을 합니다.
상한액 기준과 신청 절차를 정확히 이해하고, 계좌 등록을 완료하면 환급을 빠르게 받을 수 있습니다.
특히 자동 지급 대상이더라도 계좌가 미등록이면 환급이 지연되므로 사전에 반드시 확인하시기 바랍니다.
